PROFIL PATIENT

INFORMATIONS PERSONNELLES:
Madame             Mademoiselle             Monsieur
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Adresse :
N° tél :

MOTIVATION PATIENT

Perdre du poids
Perdre de la cellulite

HISTORIQUE FEMININ

Traitements hormonaux :
Moyen de contraception :
Grossesse :

HISTORIQUE DU PATIENT

Antécédents beauté :
Habitudes alimentaires :
Médicaments habituels :

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Avez-vous déjà essayé une méthode telle que la nôtre pour perdre du poids ?
oui
non
Si échec, pourquoi?
*Champs obligatoires



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